Alcool et troubles visuels (1/2)

Pourquoi s’intéresser aux difficultés visuelles des individus présentant un Trouble Sévère d’Usage d’Alcool ?

Les Troubles Sévères d’Usage de l’Alcool (TSUA) désignent une consommation excessive et chronique d’alcool associée à de nombreuses conséquences négatives potentielles, d’ordre cognitives et affectives mais également sensorielles.

Sur le plan cognitif, la présence de troubles attentionnels, de difficultés exécutives (comme l’inhibition, la planification ou la prise de décisions complexes qui permettent de réguler nos comportements) et de problèmes de mémoire de sévérité variable est bien documentée. Sur le plan affectif, un nombre croissant de travaux mettent en lumière des difficultés de perception, compréhension et régulation des émotions, dont l’impact sur l’instauration du TSUA, son maintien, et la rechute, ne peut être négligé.

En comparaison, les difficultés sensorielles associées aux TSUA ont été beaucoup moins étudiées, et sont dès lors bien moins souvent évoquées. Pourtant, l’alcool interfère également avec nos cinq sens et modifie nos mécanismes de perception.

Quelles peuvent être les conséquences de ces atteintes sensorielles ? Pourquoi y sommes-nous moins attentifs ? Devrait-on, au contraire, davantage en tenir compte ?

Nous vous proposons d’explorer ces questions à partir de l’exemple des effets délétères des TSUA sur la vision. Si la vision nous semble un bon point de départ en raison de l’omniprésence de cette modalité sensorielle dans nos vies quotidiennes, nous vous invitons toutefois à tenter d’appliquer un raisonnement similaire à d’autres modalités sensorielles.

Ah bon ? L’alcool a des effets à long terme sur la vision ?

Je suis souvent surprise par la première réaction de mes interlocuteurs lorsque j’aborde l’hypothèse de difficultés visuelles liées à l’alcool. Qu’il s’agisse de mon entourage, ou des patients hospitalisés pour un sevrage à l’alcool que je rencontre, le lien entre difficultés visuelles et consommation d’alcool ne semble souvent pas évident à leurs yeux et suscite d‘abord l’étonnement.

Repensez pourtant un instant à vos propres expériences de consommation d’alcool. Peut-être avez-vous déjà pu percevoir des changements au niveau de votre propre vision, et notamment une sensation de vision trouble ?

Dans ce cas, vous avez sans doute déjà expérimenté les effets de ce que l’on appelle une « intoxication aigüe », qui peut également s’accompagner de troubles du mouvement, de la parole ou de la mémoire. L’intensité de ces « intoxication aïgues » est bien entendu variable (je vous laisserai d’ailleurs en juger).

Bien que les effets à court terme (durant l’alcoolisation aigue) et à long terme (après des années de consommation excessive) de l’alcool ne soient pas totalement superposables, de nombreux travaux documentent ces changements visuels transitoires. Ils nous confirment que l’alcool exerce un effet neurotoxique sur les structures visuelles. Ils nous renseignent également sur la nature potentielle de difficultés visuelles résiduelles. Si l’alcool modifie temporairement la vision, il est en effet probable qu’une consommation intense et répétée entraîne des modifications dans la durée.

Malheureusement, peu de travaux expérimentaux ont été entrepris spécifiquement sur ces conséquences durables, observables après le sevrage et malgré l’abstinence. En réalité, la présence de « troubles visuospatiaux » est souvent rapportée, sans autre spécification. Ce terme, fort général, fait référence à des difficultés d’analyse visuelle particulièrement observables dans des tâches nécessitant de recopier des dessins complexes ou de reproduire des constructions ou des puzzles.

Exemple de dessins à copier et matériel utilisé dans le cadre de constructions chronométrées. À gauche la figure de Rey1, à droite les cubes du test de QI WAIS-IV2.

Dans ce type d’exercices, les patients présentant un TSUA réalisent des performances souvent inférieures à celles de personnes qui ne consomment pas ou peu d’alcool, et ce, même après sevrage. Outre des difficultés de traitement des relations spatiales, quelques résultats suggèrent également une moins bonne perception du mouvement, ou même des couleurs, après arrêt de la consommation.

Ces résultats demeurent néanmoins très limités et varient d’une étude à l’autre, de sorte qu’il est compliqué de tirer des conclusions claires sur la nature des difficultés. Il s’agit en outre d’une littérature majoritairement réalisée dans les années 70 et 80, et donc basée sur des tâches faisant appel à de multiples compétences et ne ciblant pas souvent des aptitudes visuelles spécifiques. Un autre problème majeur est qu’il n’existe pas, à ce jour, de modèle de la vision dans les TSUA, donc pas de cadre théorique.

Les études de neuro-imagerie à même d’objectiver la présence d’altérations de la vision au niveau cérébral sont elles aussi rares. Elles mettent toutefois en évidence des changements de volume (c-à-d la quantité de neurones dévolus au traitement visuel) et de connectivité (c-à-d les liens entre neurones et aires cérébrales, permettant la transmission efficace de l’influx nerveux) dans des régions essentielles au traitement visuel.

Comment expliquer le désintérêt pour la vision dans les TSUA ?

Une série de facteurs permet d’expliquer l’intérêt restreint pour la vision des chercheurs et cliniciens travaillant dans le domaine des TSUA.

D’une part, les difficultés visuelles des patients sont généralement assez subtiles, et ne sont probablement pas toujours identifiées lors d’un échange clinique classique. Elles ne font pas non plus nécessairement l’objet d’une plainte de la part du patient. De plus, les tâches utilisées sont peu écologiques, c’est-à-dire qu’elles ne représentent pas une activité pratiquée au quotidien (ex : puzzles et dessins à reproduire). Dans ce contexte, explorer la vision peut donc sembler peu pertinent, ou du moins peu central, pour la prise en charge du patient.

D’autre part, les difficultés visuelles associées aux TSUA ont longtemps été considérées comme permanentes. C’est-à-dire qu’elles étaient perçues comme des fonctions ne récupérant pas dans le temps, même en cas de maintien d’une abstinence sur le long terme. Ce postulat, aujourd’hui plus nuancé, permet également d’expliquer pourquoi il ne s’agissait pas d’une cible thérapeutique de choix pour les cliniciens : étant donné le faible espoir de réduire significativement ces déficits chez les patients via la prise en charge, les cliniciens se centraient naturellement sur des déficits pour lesquels la marge thérapeutique (c’est-à-dire l’ampleur de la récupération possible) était plus importante.

De façon plus générale, un cadre thérapeutique favorisera l’observation de facteurs reconnus comme importants dans les TSUA, comme les difficultés relationnelles ou l’inhibition pour sa capacité à stopper des actions ou pensées impulsives, plutôt que la vision dont l’influence sur la consommation parait moins évidente.

Modèles « bottom-up » et « top-down »

Cette difficulté à intégrer le rôle de la vision dans les TSUA est également liée à une conception ancienne de la vision, qui a longtemps dominé dans le domaine de la recherche sur l’alcool. Selon cette conception, que l’on peut qualifier de « bottom-up » (ou ascendante), la vision intervient dans les premières étapes de traitement de l’information, avant d’autres étapes plus complexes que l’on nomme de « haut niveau » et qui permettent de prendre une décision (comme l’attention, la mémoire, les fonctions exécutives ou les émotions). En d’autres termes, les traitements visuels constitueraient une première phase purement sensorielle, séparée du reste de la cognition. Ils permettraient au sujet de se construire une représentation visuelle « neutre » de ce qui l’entoure. Sur base de cette image sensorielle (« je perçois le monde extérieur »), les traitements attentionnels, mnésiques ou émotionnels pourraient ensuite être appliqués (« j’interprète cette perception et j’y réagis »).

Vous l’aurez compris, cette conception de la vision est aujourd’hui remise en cause. Tout d’abord, elle ne permet pas de rendre compte d’une série de phénomènes comme notre capacité à réagir très rapidement à la vision de stimuli émotionnels ou potentiellement dangereux, tels qu’une araignée ou un serpent, avant même d’avoir pu les identifier comme une menace. Ensuite, la vision n’est plus perçue comme un phénomène neutre et indépendant. D’un point de vue plus général, presque philosophique, nous avons tendance aujourd’hui à reconnaître qu’il n’existe pas une seule réalité objective car la perception du monde qui nous entoure est une construction personnelle, propre à chaque individu. Au même titre, il est donc possible d’imaginer que la façon dont nous traitons les informations visuelles, même très basiques, puisse également être influencée par des paramètres individuels. Plus précisément, nos traitements visuels pourraient être affectés par nos motivations, nos buts, nos émotions, ainsi que nos expériences passées.

Dans ce nouveau cadre théorique, la vision n’agirait donc pas de façon strictement « ascendante » (de la perception vers l’interprétation), mais pourrait également être guidée par des processus de « plus haut niveau », dans une perspective « top-down » (ou descendante). Autrement dit, notre vision pourrait être colorée par notre état émotionnel ou nos souvenirs, via des interactions entre perception et interprétation.

Avant d’aborder cette proposition plus en détail, il est important de souligner que le premier modèle évoqué, à savoir le modèle « bottom-up », n’est pas pour autant sans intérêt. Il permet d’expliquer une partie des conséquences des atteintes visuelles : lorsqu’un patient réalise un mauvais traitement visuel, il est susceptible de baser ses prises de décisions sur une information visuelle dégradée, et donc des indices incomplets ou altérés. En conséquence, ses choix ne seront peut-être pas optimaux. Cette façon classique d’envisager l’impact des difficultés visuelles ne constitue toutefois qu’une pièce du puzzle.

Suite de cet article dans la deuxième partie.

Articles cités

1Osterrieth, P., & Rey, A. (1944). Le test de copie d’une figure complexe: contribution à l’étude de la perception et de la mémoire. [Test of copying a complex figure: contribution to the study of perception and memory.]. Archives de Psychologie, 30, 206–356.

2Wechsler, D. (2011). Manuel d’interprétation et de cotation de la WAIS-IV. ECPA.

Pour aller plus loin

Bar, M. (2004). Visual objects in context. Nature Reviews Neuroscience, 5(8), 617–629. https://doi.org/10.1038/nrn1476

Barrett, L. F., & Bar, M. (2009). See it with feeling: affective predictions during object perception. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 364(1521), 1325–1334. https://doi.org/10.1098/rstb.2008.0312

Creupelandt, C., D’Hondt, F., & Maurage, P. (2019). Towards a Dynamic Exploration of Vision, Cognition and Emotion in Alcohol-Use Disorders. Current Neuropharmacology, 17(6), 492–506. https://doi.org/10.2174/1570159X16666180828100441

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